ENDODONCIA

La pulpa dentaria:

La cavidad interna de los dientes, la cámara pulpar, contiene la pulpa dentaria que es una estructura compleja con un componente en tejido fibroconectivo mucoide, fibroblastos, histiocitos, linfocitos, tejido vascular y nervioso. Las posibilidades reactivas de la pulpa dentaria tiene dos grandes limitaciones, una de tipo vascular y otra espacial. Los fenómenos vasculares iniciales del proceso inflamatorio quedan condicionados por el diámetro de los orificios apicales radiculares por los que pasan los vasos aferentes y eferentes. Al ser la cámara pulpar indistensible la producción de exudados y las infiltraciones celulares que se presentan crean un problema de espacio que, al ocasionar la irritación y compresión de las terminaciones nerviosas receptoras, se traduce en dolor. Cuando sobreviene la infección en la cavidad pulpar si la reacción inflamatoria no consigue autolimitar el proceso se produce la propagación a través de los forámenes apicales a los tejidos adyacentes. En la pulpa de la mayor parte de los dientes con caries dentinarias profundas se encuentran bacterias, lo que ocasiona una inflamación pulpar inicialmente asintomática.

La interacción entre irritantes exógenos, el tejido pulpoperiodontal y las células defensivas del hospedador, provoca la liberación de ciertos mediadores químicos como neuropéptidos, quininas, aminas vasoactivas, enzimas lisosómicos, metabolitos del ácido araquidónico, etc. Todo ello determina una elevación de la presión intravascular y del flujo sanguíneo en los capilares, así como de la permeabilidad vascular lo que conlleva un aumento de la presión en el tejido pulpar.

Causas de la pulpitis:

Las lesiones más frecuentes que se presentan en la pulpa dentaria son de tipo inflamatorio (Pulpitis). La causa más frecuente es la caries que va avanzando y hace que los gérmenes lleguen a la cámara pulpar y conductos radiculares. Otras veces la pulpa dentaria se afecta "a retro", desde una patología previa periodontal y que a través del foramen apical llega al tejido pulpar. Los traumatismos determinan a veces una mortificación pulpar o bien los tratamientos dentales que pueden también provocar inflamación y necrosis pulpar (tallado, obturaciones, etc.). Es frecuente en el curso de maniobras terapéuticas se produzca una entrada accidental en la pulpa dentaria dejando al descubierto un cuerno pulpar y sea necesario hacer un recubrimiento o bien una pulpectomia para evitar una complicación posterior.



En las imágenes podemos observar una caries incipiente con posterior profundización hacia la cavidad pulpar provocando la infección pulpoperiapical.

Estos procesos inflamatorios se deben a los productos de degradación y a las toxinas de los microorganismos que pueden penetrar en el tejido pulpar. Otras veces la inflamación tisular se puede deber a la irritación química por la utilización de materiales de relleno o la irritación térmica debida a las restauraciones metálicas.

Pulpitis aguda:

Se caracteriza por ciertos fenómenos vasculares y una rica infiltración por neutrófilos de la pulpa dentaria que ocurre en horas o pocos días. Al principio se presenta una hiperemia pulpar caracterizada por un incremento de la cantidad de sangre que circula por las redes capilares y una intensa vasodilatación. Clínicamente el dolor es intenso y se provoca por el frío o el calor, alimentos dulces o salados. En la hiperemia se presenta dolor al frío. En la pulpitis reversible el dolor desaparece inmediatamente al retirar el estimulo. En la pulpitis irreversible el dolor persiste a la retirada del estimulo.

El pronóstico en la hiperemia pulpar es bueno desapareciendo la sintomatología al proteger la pulpa dentaria con materiales de recubrimiento pulpar. En la pulpitis irreversible es necesario proceder a realizar una endodoncia.

Pulpitis crónica:

Es frecuente en la clínica diaria y se caracteriza por un dolor pulsátil y localizado que aumenta con el calor y disminuye con el frío. En la exploración se visualiza una caries avanzada penetrante o bien una recidiva debajo de una obturación anterior. El dolor puede aparecer por la noche y el paciente a veces no puede especificar que diente es el afectado. Al presentarse la comunicación de la cavidad pulpar con la boca se facilita el drenaje de los exudados con lo que se resuelve parcialmente la sintomatología. Cuando no se ha formado la necrosis y el absceso, el diente responde con dolor al frío y al calor, pero en los estadíos más avanzados de la inflamación el calor puede provocar dolor y el frío aliviarlo. Al producirse la comunicación de la cavidad pulpar con la bucal se permite el drenaje de los exudados, con lo que al resolverse parcialmente el problema de espacio remite también en parte la sintomatología.


En dientes jóvenes, en los que la cavidad pulpar está bien vascularizada, los síntomas suelen ser más intensos. En el caso de que el proceso sea parcial y solo se localice la infección a nivel de la cámara pulpar o de un cuerno pulpar, la pulpa radicular se encuentra en buenas condiciones para resistir el ataque de la infección. El pronóstico es desfavorable para la pulpa dentaria porque el proceso suele llevar un curso progresivo e irreversible con lo que el tratamiento de elección es la endodoncia.

Necrosis pulpar:

Existen otros cuadros como la pulpitis crónica ulcerada, hiperplásica, etc. que son etapas muchas veces anteriores a la muerte de la pulpa dentaria, que es la necrosis pulpar, caracterizada por una pérdida irreversible de sus funciones. La coloración del diente es oscura y grisácea, tiene ligera movilidad y un ensanchamiento del espacio periodontal. No hay respuesta con el frío, pero el calor, al dilatar el contenido del conducto, puede provocar dolor. La cámara pulpar debe abrirse para establecer un drenaje de los exudados y gases derivados de la desintegración pulpar.


En la imagen observamos una caries profunda en molar inferior provocando necrosis pulpar y radiolucidez.

Atrofia pulpar:

Existen otras lesiones pulpares como la atrofia pulpar que es un proceso involutivo senil que puede tener carácter patológico. Si ocurre en edades tempranas, la pulpa dentaria se sustituye por tejido conectivo adiposo.

Reabsorción dentinaria interna:

Se trata de un proceso de reabsorción de la dentina realizada por los odontoblastos.

Periodontitis apical aguda:

Un diente en fase de necrosis puede permanecer cierto tiempo asintomático o bien pasar a tener complicaciones de tipo periapical produciendo el cuadro conocido como periodontitis apical aguda en la que a través del foramen apical los gérmenes llegan a la región periapical. Sería la fase final de todo el proceso clínico evolutivo. La exaltación de la virulencia de los gérmenes, la disminución de las defensas del sujeto y los traumatismos hacen que esta patología periapical se reagudice y se vuelvan a manifestar los síntomas dolorosos e inflamatorios.

Se caracteriza por dolor a la percusión, movilidad y ensanchamiento del espacio periodontal. El diente presenta intenso dolor en la oclusión o incluso a veces con el roce de la lengua. Es necesario diferenciar las periodontitis apicales de tipo traumático con un golpe o una sobreinstrumentación radicular (en su tratamiento endodóncico), una causa química (mediación aplicada al tejido pulpar) y los de origen propiamente periodontal. La terapéutica es el drenaje de la cavidad, endodoncia correcta, analgésicos y antibióticos.

Absceso alveolar agudo:

Es la formación de una colección purulenta en el hueso alveolar a nivel del foramen apical a consecuencia de una pulpitis o gangrena pulpar. El dolor, leve al principio, se vuelve intenso, violento y pulsátil acompañándose de tumefacción periapical y edema inflamatorio. El diente está móvil y con ligera extrusión que aumenta el dolor al contactar con el antagonista. La colección purulenta puede quedar localizada en el alveolo o bien fistulizarse al exterior a través de la cortical ósea (vestibular o lingual) en función de la proximidad de la raíz a estas regiones. El diagnóstico se basa en el dolor a la percusión, palpación de la zona periapical, coloración, opacidad y anámnesis. La radiografía demuestra un ensanchamiento del espacio periodontal y una zona radiolúcida periapical. Será necesario dar antibióticos y analgésicos antiinflamatorios.

La fístula:

Es el conducto patológico que parte de un foco infeccioso crónico y desemboca en la cavidad bucal y en la piel. Este conducto está formado por tejido de granulación con células inflamatorias de tipo crónico y revestimiento de epitelio estratificado. Ante una fístula en la región gingival es necesario diferenciar el proceso periapical de uno periodontal. En el primero el diente está muerto y no responde a la vitalidad y en el segundo el diente está vivo y se debe a un absceso periodontal que ha avanzado al exterior. Clínicamente en la entrada del trayecto fistuloso se observa un mamelón irregular con un orificio central permeable a la exploración con sondas o punta de gutapercha. Colocando una de estas se puede hacer una radiografía y observar la dirección del trayecto y su terminación a nivel de la región periapical del diente enfermo. La fístula de localización palatina se debe a incisivos laterales, raíces palatinas de primeros bicúspides y primeros molares.


Ante una fístula es fundamental localizar el diente causal y verificar si el trayecto fistuloso procede de un problema dentario o periodontal. El tratamiento será diferente en uno y otro caso. En el caso de que la causa sea de origen dental será necesario realizar un tratamiento endodóncico y a veces cirugía periapical. En el caso de que sea periodontal será necesario un colgajo periodontal como limpieza del tejido de granulación y posteriormente, si fuera necesario, un tratamiento endodóncico ya que podría tratarse de una lesión combinada.

Absceso alveolar crónico:

Es la evolución en el tiempo del cuadro anterior. La mucosa gingival está enrojecida y edematosa y aparece a la exploración radiológica una imagen radiolúcida de tamaño variable y limites difusos. Microscópicamente se evidencia una inflamación aguda supurada con presencia concomitante de una proliferación histiocitaria y fibroblástica con infiltración por linfocitos y células plasmáticas. Puede evolucionar hacia un granuloma apical el cual se caracteriza por una inflamación crónica con células gigantes multinucleadas de cuerpo extraño. Para la formación y desarrollo de esta periodontitis apical crónica granulomatosa es necesario que exista una irritación constante y poco intensa. La palpación, percusión y movilidad son positivas.



En la secuencia observamos un granuloma apical y la imagen radiolúcida que indica la existencia del mismo. Radiográficamente, como podemos contemplar, se presenta como una masa radiolúcida de limites netos con reabsorción local de las trabéculas óseas adyacentes.

Quiste radicular:

Se desarrolla a partir de un diente con pulpa necrótica, periodontitis apical crónica o granuloma apical que va a desencadenar un crecimiento de los restos epiteliales de Malassez. La exploración radiográfica evidencia una zona radiolúcida de limites precisos rodeada de una linea blanca (radiopaca) de mayor densidad. Clínicamente puede afectar a cualquier diente y ocurrir en cualquier edad, pero es más frecuente en maxilar superior y alrededor de la tercera o cuarta década de la vida. La palpación denota abombamiento de la tabla ósea, pudiéndose percibir una cierta crepitación como si de una pelota de ping pong se tratase. La infección secundaria de un quiste radicular puede condicionar una inflamación supurada. Una vez producida la abscesificación puede presentarse un cuadro de fistulización con agudización del proceso.

Patología pulpoperiapical:

El siguiente esquema de la patología pulpoperiapical y la secuencia de figuras sirven como resumen a todo lo expuesto hasta el momento.


1.- Patología pulpoperiapical: caries incipiente.
2.- Patología pulpoperiapical: caries profundizando hacia la cavidad pulpar.


3.- Patología pulpoperiapical: infección pulpoperiapical con posible afectación en ojos, corazón, riñón, articulaciones y otros.

Terapéutica endodóncica (alternativa):
4.- Endodoncia: normalización y limpieza.


5.- Endodoncia: reconstrucción. M = Material de obturación; C = Cemento y G = Gutapercha.

PERIODONCIA Y ESTETICA DENTAL

Periodoncia:

La enfermedad periodontal (o de las encías) es una infección que va afectando poco a poco y de manera progresiva a los tejidos que circundan y soportan nuestros dientes. Es la principal causa de pérdida de piezas dentarias en personas adultas. De hecho, después de los 35 años, cerca del 75% de los adultos están afectados por alguna forma de enfermedad periodontal.

La enfermedad está causada por una serie de microorganismos, placa bacteriana, que habitan normalmente la cavidad bucal ocasionando una inflamación en las encías y una destrucción lenta y progresiva del hueso que soporta los dientes provocando la caída de los mismos.
La placa bacteriana es una película delgada, pegajosa y blanquecina que se forma constantemente sobre los dientes, adhiriéndose a ellos y a los tejidos periodontales, en los que colonizan las bacterias responsables de la caries y de la enfermedad periodontal. Estas bacterias invaden el tejido sano y, aprovechando los residuos de los alimentos, los azúcares y las proteínas de la saliva pueden crear, además de ácidos que dañan el esmalte de los dientes, toxinas y enzimas que alteran las funciones normales de las células, dañando las encías.

En la fase inicial o temprana de la enfermedad (gingivitis) las encías aparecerán enrojecidas e inflamadas, sangrando con facilidad. En esta fase la enfermedad es aún reversible, ya que no hay destrucción de los tejidos, y puede ser eliminada, además de con un tratamiento odontológico apropiado, con el cepillado diario y el uso del hilo dental (eliminará la placa bacteriana entre los dientes, donde no llega el cepillo, y removerá restos de alimentos retenidos bajo la encía). Si no se soluciona en la fase de gingivitis (la enfermedad gingival cursa generalmente sin dolor, por lo que el paciente puede desconocer que la padece), es capaz de evolucionar hacia una fase más avanzada (periodontitis), en la que existe afectación del ligamento periodontal (unión del hueso con la raíz dentaria) formándose bolsas periodontales y provocando serios daños en las encías y el hueso que soporta los dientes (pudiendo ocasionar incluso la destrucción del hueso), con lo que los dientes pueden perderse, caerse o requerir ser extraídos por el dentista.

Algunos de los signos o síntomas más habituales de la enfermedad periodontal pueden ser los siguientes: encías que sangran espontáneamente o con el cepillado de los dientes; encías enrojecidas, inflamadas o blandas; mal aliento que no se elimina con esmerada higiene; mal sabor de boca; pus entre dientes y encías cuando se presiona; dientes flojos; pérdida de dientes; cambios de posición de los dientes, así como separación, sobre todo en los dientes anteriores; cambios en el ajuste de las prótesis; etc.

Periodoncia es aquella rama de la Odontología que se encarga del estudio y del tratamiento de los tejidos que rodean y dan soporte a los dientes, así como de las alteraciones que los afectan (enfermedad periodontal). Los tratamientos periodontales actuales, realizados a tiempo, mejorarán las condiciones de las encías y del hueso de soporte de los dientes evitando su destrucción. Dichos tratamientos utilizan un gran número de nuevas técnicas y materiales que permiten conservar los dientes por más tiempo y en mejores condiciones.

El tipo de tratamiento dependerá del tipo de enfermedad y de su avance. Puede realizarse una limpieza profunda que incluya un raspado para remover la placa y depósitos de sarro por debajo de la encía. También puede hacerse un alisado de las raíces para que la encía pueda cicatrizar y adherirse nuevamente al diente. Cuando existen bolsas periodontales profundas hay que recurrir a la cirugía. Se levanta la encía para alcanzar las zonas que requieren la eliminación del sarro y la placa que ocasionan la infección, se limpia y se alisa la raíz del diente y se suturan las encías en su posición normal o en una posición nueva que facilite su limpieza. Cuando ha habido destrucción de hueso se puede utilizar la cirugía de hueso para reconstruirlo o darle una nueva forma, utilizándose injertos de hueso del paciente, injertos artificiales o membranas. En ambos casos hablamos de Cirugía Periodontal.

Estética dental:

Es la parte de la Odontología que se dedica fundamentalmente a crear dientes de proporciones correctas, tanto respecto a sí mismos como respecto a otros, y a conseguir una disposición dentaria bella en armonía con las encías, los labios y el rostro del paciente. Estos objetivos se establecen empleando referencias y son reforzados por la perspectiva y la ilusión. El color de los dientes es esencial en el resultado final, pero la planificación estética del tratamiento no debe centrarse sólo en la mejora del color. Nuestro objetivo último es conseguir una composición agradable en la sonrisa. Los tratamientos estéticos odontológicos incluyen entre otros:

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Recontorneado estético de los dientes y de las encías: consiste en dar forma por razones estéticas a los dientes naturales. Esto no supone simplemente limar y nivelar los bordes incisales, sino que implica dar forma también a las superficies mesiales, distales, vestibulares y linguales. Es necesario tener un concepto claro de la anatomía dentaria original y saber como se puede tallar la estructura dental.

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Blanqueamiento dental: si preguntamos a una persona como le gustaría mejorar su sonrisa, la respuesta más habitual será: “...con dientes más blancos y brillantes...”. Es sabido que respondemos de una forma más positiva a las personas cuya sonrisa es sana y deslumbrante. La Odontología, mediante el blanqueamiento, puede satisfacer a los pacientes que desean acercarse a este ideal de belleza. La imagen de unos dientes blancos y luminosos es característica de la juventud, la salud y el atractivo físico. A veces los dientes se manchan y tiñen antes de erupcionar, pero en la mayoría de los casos esto se produce con la edad y por una o más razones genéticas, ambientales, médicas o dentales. Los problemas más frecuentes son los cambios de color superficiales debidos al tabaco, al café o té o a los alimentos con mucho colorante. En otras ocasiones son fármacos sistémicos como las tetraciclinas, o bien la ingesta excesiva de fluoruros durante el desarrollo del esmalte y la dentina. En otras ocasiones se debe a productos derivados del metabolismo como la bilirrubina, depositados en la dentina durante la enfermedad hepática, traumatismos dentarios, o pigmentos liberados por fármacos y materiales usados en tratamientos dentales. El desgaste y el adelgazamiento del esmalte, producido por la edad, materiales de limpieza demasiado abrasivos o un cepillado agresivo, alimentos y bebidas ácidos (cítricos), o la bulimia, también pueden disminuir (por disolución) el recubrimiento del esmalte (que es blanco), lo que deja más al descubierto la dentina, cuya matriz es de color más oscuro.

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Sistemas adhesivos de los composites: actualmente ya no se emplean. En la mayoría de los casos las carillas de porcelana serían el tratamiento de elección.

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Restauraciones de porcelana grabada, carillas: a principios de siglo XX los actores de cine, a menudo, se hacían tallar dientes anteriores deslucidos, pero sanos, para colocarse coronas completas. Hacia 1930 el odontólogo californiano Charles Pincus desarrolló finas carillas de porcelana cocida al aire que podían fijarse con polvo adhesivo para dentaduras. Aunque estas sonrisas aún siguen “vivas” en los archivos cinematográficos, las carillas se eliminaban cuando se apagaba la cámara. No obstante, con esta técnica, Pincus había sentado las bases de un nuevo tipo de odontología que consideraba que la estética no sólo era articulación y función. Actualmente la porcelana se sigue considerando, por regla general, el material más estético y biocompatible de que se dispone para las rehabilitaciones odontológicas. Las técnicas adhesivas hoy en día se han desarrollado de tal manera que las carillas de porcelana adherida son el método de elección para rehabilitación rápida y duradera del color y la forma de nuestra sonrisa. Además, estas técnicas pueden combinarse con el blanqueamiento, el modelado estético, la adhesión, la colocación de coronas, la ortodoncia, la periodoncia, la implantología y la prótesis fija.

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Restauraciones con coronas: el objetivo principal de la colocación de coronas es la mejora estética. Las correcciones de forma, color y textura pueden lograr un importante cambio en la imagen que el paciente tiene de sí mismo. Un retorno a una buena forma fisiológica ayuda a prevenir que la boca se deteriore, no sólo evitando el colapso de la arcada, la pérdida ósea y la migración dentaria, sino también motivando al paciente a mantener el nuevo aspecto. Puesto que la corona de recubrimiento completo se ha usado con éxito para tratar enfermedades bucales, mantener la eficacia masticatoria y restaurar el aspecto estético de la boca y la cara, sigue siendo una de las restauraciones de elección en los casos de dentición inestética y deteriorada.

¿QUE ES LA ODONTOLOGIA INTEGRAL?

La odontologia integral es un concepto que entiende al odontologo como un ser unico y completamente capaz de ofrecerle tratamiento integrativos en el cual se toman en cuenta todos los factores que puedan intevenir en su problema bucodentario.




La odontologia integral trabaja con todas las especialidades de la odontologia convencional, con todos sus beneficios y seguridad para sus pacientes, ademas es capaz de solucionar aquellos casos en los que la odontologia convencional no da respuesta; evitando aquellos procedimientos que pueden ser perjudiciales para los pacientes.

• PROTESIS DENTAL:

Aunque la odontología moderna centra todos sus esfuerzos en la conservación de la dentición natural el mayor tiempo posible (ortodoncia, odontología conservadora, endodoncia, etc.), es evidente que, aun en los países con la odontología más avanzada, la demanda de rehabilitaciones con prótesis dentarias es elevada, y ello puede explicarse por el mayor número de años que por término medio vive hoy la humanidad.

El diccionario define la prótesis como aquella rama de la terapéutica que tiene por objeto reemplazar la falta de un órgano, o parte, por otro órgano o parte artificial. En el caso de la prótesis dental nos estamos refiriendo a la implantación o sustitucion de dientes, que faltan para conseguir una función y una estética apropiadas. Existen diferentes tipos de prótesis dentales que a continuación detallamos:

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Prótesis Dental Completa: tratamiento del edentulismo total mediante aparatos bucales portadores de dientes artificiales que reemplazan los dientes naturales perdidos y rehabilitan las estructuras óseas que se van atrofiando a lo largo del tiempo tras la pérdida de los dientes. Por lo tanto, no sólo sirven para mejorar la masticación, sino también el habla y la estética, muy deterioradas en el paciente completamente desdentado.

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Prótesis Dental Removible: tratamiento para reponer dientes ausentes, y las estructuras óseas que se van atrofiando a lo largo del tiempo tras la pérdida de los dientes naturales, mediante aparatos bucales portadores de dientes artificiales que se pueden y deben extraer de la boca para facilitar la limpieza de ésta y de aquéllos. Mejoran la masticación, la estética y el habla.

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Prótesis Dental Inmediata: tratamiento mediante aparatos bucales que permite reponer inmediatamente los dientes que le han sido extraídos, en una sola sesión, para contribuir a una mejor masticación y habla y para mejorar la estética durante el periodo de cicatrización de las encías. Tienen carácter provisional, unos pocos meses, al cabo de los cuales se realiza la prótesis definitiva. Durante ese periodo se remodela el hueso donde se hicieron las extracciones, proceso al que ayudan dichas prótesis provisionales, y se evita el rápido aflojamiento que sufrirían las prótesis definitivas si se confeccionaran inmediatamente después de las extracciones.

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Sobredentadura: tratamiento para reponer dientes ausentes mediante aparatos bucales portadores de dientes artificiales que cubren unos elementos fijos, anclados a restos radiculares, dientes o implantes dentales, en los que se sitúan los elementos de retención. Permite recuperar la masticación, el habla y la estética de manera parecida a como se conseguiría mediante la prótesis completa, aunque con mayor seguridad, pues da mayor confianza y seguridad gracias a su mejor retención.

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Prótesis Dental Mixta: tratamiento para reponer dientes ausentes mediante dos tipos de elementos, que funcionan en conjunto como si fueran una sola prótesis: uno fijo, formado por símiles de dientes fabricados a medida, que van cementados a los dientes y raíces remanentes vecinos y no es posible retirar de la boca, y otro removible, constituido por un aparato bucal portador de dientes artificiales, que se puede y debe retirar de la boca para su limpieza y se sujeta al elemento fijo mediante dispositivos generalmente inapreciables.

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Prótesis Dental Fija: tratamiento mediante dentarios confeccionados a medida que se cementan (proporcionando una sujeción duradera) a dientes naturales previamente desgastados, a los que cubren o "enfundan". Se emplean para restaurar las partes deterioradas de los dientes (fundas coronarias o coronas simples) y reponer algunos dientes ausentes, en cuyo caso los dientes "postizos" (pónticos) que reemplazan a los naturales que faltan, forman una estructura continua con las "fundas" que los sujetan a los dientes naturales vecinos desgastados (pilares). Por lo común, las fundas se sitúan a ambos lados de los pónticos, con lo que la estructura se asemeja a un puente tendido entre dos orillas de un río (de cuya comparación han tomado precisamente el nombre de puentes). Algunas veces, sin embargo, un diente postizo "queda en el aire" por uno de los lados porque sólo se agarra a uno o más dientes situados del otro lado, igual que un balcón sobresale de la pared. En este caso hablamos de puente en extensión o volado.

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